Протокол медицинского освидетельствования
для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
" " _________ 19 ___ г.

_________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя отчество ___________________________________________
______________________ Возраст (год рождения) ___________________________
Где и кем работает _________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ________
Дата и точное время освидетельствования ____________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _____________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом
в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии,
освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать
причину) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ____________________________________
_________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен;
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно) __________________________
_________________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Речевая способность: связаность изложения, нарушения
артикуляции, смазанность речи и др. ____________________________________
_________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________
пульс ____________ артериальное давление ___________________________
зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _________________________
нистагм при взгляде в сторону ______________________________________
8. Двигательная сфера ______________________________________________
Мимика: вялая, оживленная __________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)
стояние в позе Ромберга ____________________________________________
точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ______
дрожание век, языка, пальцев рук ___________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения.
Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ______________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________
_________________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе __________________________________
методом Рапопорта, индикаторной трубкой _________________________________
Время и результаты исследования ____________________________________
повторного исследования ____________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности
губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ______________________________
_________________________________________________________________________
методами ___, время отбора пробы ________________________________________
Время и результаты исследования ____________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в
формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава
СССР о порядке медицинского освидетельствования): _______________________
Подпись медработника, проводившего освидетельствование _____________
_________________________________________________________________________
15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами
освидетельствования ____________________________________________________